纪立农丨当糖尿病碰上脂肪肝,我们该何去何从?

2018-06-05 11:43:21 66

得了糖尿病,又出现脂肪肝?这俩可真是“亲兄弟”啊……

非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)是全球第一大非感染性肝病,不仅呈现非酒精性脂肪性肝炎(NASH)、肝硬化及肝癌的肝内“三部曲”,还可能对全身多系统造成影响,与糖尿病、心血管疾病及慢性肾脏病等有密切相关性。但临床中NAFLD并未引起广大医生的足够重视,其患病率和危害程度被严重低估。

为加强临床医生对肝脏疾病,特别是NAFLD的充分认识,促进相关科室之间的学习交流与协作,3月24日,第二届华润三九全国肝病高峰论坛在上海如期举行。

国际糖尿病联盟西太平洋地区主席、北京大学人民医院内分泌科主任纪立农教授在会前接受媒体专访,从内分泌科医生的角度,对糖尿病合并NAFLD诊疗的相关热点问题分享了精彩观点。

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1形势严峻!糖尿病患者NAFLD患病率可高达50%

据纪立农教授介绍,2型糖尿病(T2DM)和NAFLD都是生活方式改变导致发病率逐渐上升的慢性非传染性疾病。目前我国成人糖尿病患病率约10%,NAFLD患病率约为20%~30%,由于两者都是临床常见多发疾病,可相互作用、相互影响,并且拥有“共同的土壤”——肥胖、胰岛素抵抗等,所以T2DM和NAFLD为共患性疾病。国内临床调查显示,在T2DM患者中,NAFLD的患病率可高达50%;而NAFLD人群中则有30%~40%患有T2DM。

一般来说,T2DM合并NAFLD的患者,除高血糖之外,往往存在更严重的血脂紊乱,较难获得稳定的血糖控制,而且心血管事件发生率、死亡率也显著增加;肝脏方面,共患病会对患者造成进一步的损害,NAFLD进展为NASH、肝硬化、肝癌的风险更高。此外,在NAFLD的发展过程中,还会加重胰岛素抵抗,引起代偿性高胰岛素血症的发生, 进而导致胰岛B细胞功能失调及T2DM。因此,T2DM和NAFLD之间的恶性循环将造成患者糖代谢紊乱和不良肝病的双重结局。

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2、遇到T2DM合并NAFLD的患者,该如何处理?

欧洲非酒精性脂肪性肝病诊疗指南(2016)建议,T2DM患者无论肝酶是否正常都需要证实有无NAFLD。纪立农教授表示,及时有效的NAFLD治疗可以让患者更有信心,临床医生通过改善T2DM患者肝脏的代谢,可促进血糖得到更好管理。

目前NAFLD尚无特异性疗法,临床上主要采用生活方式干预及药物治疗等方法。其中,生活方式干预可以减轻患者体重和体内脂肪含量,改善肝脂肪变性,从而延缓T2DM的进展;药物治疗方面,可通过胰岛素增敏剂增强胰岛素在身体外周组织的敏感性,减轻T2DM合并NAFLD患者的胰岛素抵抗。

此外,中国非酒精性脂肪性肝病诊疗指南(2010)推荐在基础治疗的前提下,T2DM合并NAFLD的患者可采用保肝抗炎药物作为辅助治疗,应合理选用多烯磷脂酰胆碱等药物。相关研究显示,多烯磷脂酰胆碱治疗T2DM合并NAFLD的患者,6个月时84.1%的患者转氨酶显著下降,26.1%的患者瞬间弹性成像肝脏硬度改变(平均减少3.4 Kpa),可显著改善T2DM合并NAFLD患者的肝功能状态和临床症状。

总而言之,T2DM合并NAFLD与单纯高血糖的患者,从发病机制、临床表现到治疗策略等方面都有所不同。目前关于糖尿病合并脂肪肝或为一种糖尿病亚型的讨论已经成为领域内的热点问题,纪立农教授认为,如果把T2DM合并NAFLD划分为一种糖尿病亚型,对患者进行更仔细、更针对性的研究,将可能找到更适合此类患者预防和治疗的临床策略。

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3、任重道远,强强联合才能更好突破临床诊疗难题

正如前文所述,NAFLD在T2DM患者中的患病率可高达50%,两种疾病同时存在可增加临床治疗难度。纪立农教授认为,T2DM合并中重度NAFLD需要消化/肝病科的进一步诊疗,而较严重NAFLD同时伴有糖尿病的患者,也会由消化/肝病科转诊至内分泌科。也就是说,T2DM合并NAFLD患者常常需要消化/肝病科与内分泌科强强联手,通过多学科协作为患者制定合理且个体化的综合治疗策略,以控制血糖并延缓肝脏疾病恶化。这对于T2DM合并NAFLD疾病诊疗的发展进步以及学科之间的交流协作具有非常重要的临床意义和价值。

另外,纪立农教授还指出,消化/肝病科与内分泌科之间应有更多学术研究上的合作。纪立农教授目前开展的平谷研究,在平谷地区纳入了4000多例受试者,旨在进一步探索糖尿病、脂肪肝、心脑血管疾病、代谢紊乱等疾病的共同机制与发展规律,希望未来能和消化/肝病科深入合作,对T2DM合并NAFLD的患者进行更大规模、更细致的研究,为寻找更有效的预防和治疗提供更多依据。

本文转自:医学界内分泌频道公众号,对纪立农教授在3月24日第二届华润三九全国肝病高峰论坛会前接受媒体专访时的观点的整理。